行政上诉状

上诉人（原审诉讼地位）：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……，联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

被上诉人（原审诉讼地位）：×××委办局，住所地……。

法定代表人：×××，该委办局主任/局长，联系方式：……。

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

×××因与×××……（写明案由）一案，不服新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级/××区人民法院××××年××月××日作出的（××××）新××××行初××××号民事判决/裁定，现提起上诉。

一、上诉请求：

（一）请求人民法院……。

1.……；

2.……

（二）请求……。

二、事实与理由：

（一）……；

（二）……。

三、证据和证据来源，证人姓名和住所地：

……。

此致

新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级/××区人民法院

附：本上诉状副本×份

上诉人：（手写签名或盖章）

                          ××××年××月××日    

说明：

1.标题为小标宋二号，正文为仿宋三号，一级标题为黑体三号，二级标题为楷体三号，三级标题为仿宋三号，单倍行距（为保证页面效果可作适当调整），页面底部居中设置页码为仿宋四号，双面打印；

2．上诉人向人民法院提交上诉状份数为“被上诉人人数+其他诉讼参加人人数+3”；

3.上诉人向人民法院提交新证据份数为“被上诉人人数+其他诉讼参加人人数+1”，如单份新证据数量较多，应当以光盘形式提交，份数不变；

4．上诉人是公民的应当由本人手写签名，上诉人是法人或其他组织的，应当加盖单位印章并由法定代表人或者主要负责人签名。

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